Año 2019 / Volumen 26 / Número 4

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Original

Sedación paliativa en una unidad de cuidados paliativos de un hospital de tercer nivel: ¿es habitual el sufrimiento emocional o existencial?
Palliative sedation in a palliative care unit at a tertiary hospital: is emotional or existential suffering frequent?

Med Paliat. 2019; 26(4): 290-299 / DOI: 10.20986/medpal.2019.1071/2019

Eduardo García Romo1, Beatriz Valle Borrego2, Victoria Galindo Vázquez1, Pablo Sánchez Chica1, Esther Martín Molpeceres1, Bernadette Pfang3, Álvaro Gándara del Castillo1
1Unidad Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid. 2Urgencias. Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés. 3Medicina Interna. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid


RESUMEN

Antecedente y objetivos: Hoy en día la mayor difusión de los cuidados paliativos deriva en más pacientes atendidos y, por tanto, mayor complejidad en la sintomatología a tratar. En una situación de agonía puede haber síntomas refractarios que precisan sedación. El sufrimiento emocional, psicológico o existencial como causa de sedación no está muy claro entre los diferentes profesionales. Los objetivos de este estudio son: a) conocer la frecuencia de sedación en la agonía en una unidad de cuidados paliativos (UCP), la relación con el tipo de enfermedad del paciente y el motivo que la justificaba; b) revisar los fármacos y dosis empleadas, y el tiempo hasta el fallecimiento; c) valorar la necesidad de opioides en el momento del fallecimiento; d) analizar los pacientes que precisaron sedación por sufrimiento emocional o existencial.
Material y método: Estudio retrospectivo de pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Fundación Jiménez Díaz entre el 1 diciembre de 2015 y el 30 de septiembre de 2016. Se registraron: edad, tipo de enfermedad, necesidad de sedación en la agonía, síntoma principal que justificaba la sedación, fármacos empleados, dosis empleadas en el momento del fallecimiento, tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento, tipo de opioide y dosis en el momento del fallecimiento. Se registraron comentarios de la historia clínica de los pacientes con sufrimiento emocional o existencial refractarios que precisaron una sedación, y se revisó si habían precisado valoración por psicología o psiquiatría, y quién tomaba la decisión para iniciar la sedación. Se aplicó el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas, y la t de Student para comparar las medias en grupos independientes.
Resultados: Se incluyeron 299 pacientes (edad media 75,8 años, DS 11,2). Se registraron 234 pacientes con enfermedad oncológica (78 %), y 63 pacientes (21 %) con enfermedad no oncológica. Dos pacientes presentaban criterios de ambas.
Precisaron sedación en la agonía 92 pacientes (31 %): 84 oncológicos y 8 no oncológicos. Hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre la necesidad de sedación en los pacientes oncológicos y no oncológicos.
Los principales motivos que justificaron una sedación fueron: delirium (34 pacientes, 37 %), sufrimiento espiritual (15 pacientes, 16 %) y multifactorial (14 pacientes, 15 %). Los principales fármacos empleados en la sedación fueron midazolam (93 %) y de forma combinada midazolam con un neuroléptico (67 %). La dosis en el momento del fallecimiento fueron 40,6 mg de midazolam y 90,5 mg levomepromazina. El tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento fue de 2,4 días (DS 1,7). El 95 % de los pacientes sedados recibían opioides en el momento del fallecimiento, principalmente cloruro mórfico parenteral, con una dosis media de 41,7 mg. La edad media de los pacientes que precisaron sedación por sufrimiento emocional o existencial fue 67,07 años (DS 10,20). El 87 % de estos pacientes recibieron valoración por psicología o psiquiatría, lo que facilitó que la mayoría de ellos (80 %) dieran su consentimiento para el inicio de la sedación.
Conclusiones: Casi un tercio de los pacientes que fallecieron en la UCP precisaron sedación. Los pacientes oncológicos precisaron sedación con mayor frecuencia que los pacientes no oncológicos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. El delirium y el sufrimiento emocional fueron las causas más frecuentes que justificaron una sedación en la agonía. Es frecuente el uso combinado de benzodiacepinas y neurolépticos en una sedación en la agonía. Las dosis medias de midazolam y levomepromazina en el momento del fallecimiento en pacientes sedados fueron similares a las registradas en otros estudios. El tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento fue de pocos días. El opioide más utilizado en el momento del fallecimiento de los pacientes sedados fue cloruro mórfico parenteral, aunque no todos los pacientes los precisaron. La sedación por sufrimiento emocional o existencial refractario es habitual en las UCP, aunque genera controversia entre los diferentes profesionales. Se recomienda hacer un abordaje multidisciplinar en cuidados paliativos para mejorar la atención a los pacientes con sufrimiento psicoexistencial.



ABSTRACT

Background and objectives: Nowadays palliative care treatments are well recognized, and many patients are referred with intractable symptoms. Patients in agony with refractory symptoms require sedation. The use of sedation for purely emotional or existential suffering is controversial. The objectives of this study are: a) to report the frequency of sedation in agony in a Palliative Care Unit (PCU), the relationship with the underlying disease, and the symptoms motivating sedation; b) to review the medications and dosage used to implement sedation, and to quantify the time from sedation to death; c) to describe the use and dosage of opioids at the end of life; d) to analyze the cases of patients undergoing sedation due to emotional or existential suffering.
Material and methods: A retrospective study of deceased patients at the PCU at Fundación Jiménez Díaz Hospital between December 1, 2015 and September 30, 2016 was performed. Registered variables included age, type of underlying disease, need of sedation during agony, main symptoms motivating sedation, medication used for sedation, dosage at the time of death, time between beginning of sedation and death, use of opioids and dosage of opioids at the time of death. The medical records of patients sedated due to emotional or existential suffering were reviewed, and the psychiatric and psychological assessment, as well as the decision-making process for sedation, were described. We used data query in Access XP, and the statistical analysis software package SPSS v15.0 in order to analyze results. Fisher´s exact test and Student’s t-test were used to prove statistical significance.
Results: In all, 299 patients were included (average age, 75.8 years; SD, 11.2). There were 234 oncological patients (78 %), and 63 patients (21 %) were non-oncological. Two patients simultaneously belonged to both groups.
Ninety-two patients required sedation during agony (31 %): 84 oncological and 8 non-oncological patients. There was a statistically significant (p < 0.001) difference between use of sedation in oncologic and non-oncologic patients. The main symptoms motivating sedation were delirium (34 patients, 37 %), emotional or existential suffering (15 patients, 16 %), and multifactorial (14 patients, 15 %). The principal medications used for sedation were midazolam (93 %) and the combined use of a benzodiazepine and a neuroleptic drug (67 %). The average dose at the time of death was 40.6 mg/day for midazolam and 90.5 mg/day for levomepromazine. The average time between sedation onset and death was 2.4 days (SD, 1.7). Opioids were prescribed to 95 % of sedated patients, mainly morphine via a syringe driver, with a median dose of 41.7 mg/day.
The average age of patients with emotional or existential suffering was 67.1 years (SD, 10.2). A psychiatric or psychological assessment had been performed in 87 % of these patients, and 80 % of sedations were performed with the patient’s explicit consent.
Conclusions: One third of patients in the PCU required palliative sedation in agony. Oncological patients had a statistically significant higher demand for sedation. Delirium and emotional suffering were the main reasons used to justify sedation during agony. The combined use of a benzodiazepine and neuroleptic is common when sedating in agony. The average doses of midazolam and levomepromazine at the time of death were similar to those found in many other studies. The average time between sedation onset and death was around 48 hours. Morphine via a syringe driver was the main opioid prescribed at the time of death for sedated patients. Not all patients required opioids at the time of death. The use of sedation for emotional or existential suffering is frequent in the PCU, but is controversial for many authors. A broader multidisciplinary approach should be enabled in all palliative care settings to improve quality of care for patients with profound psychoexistential suffering.


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